POLITICA SOCIAL
Dr. Armando Cordera
Dra. Annamaría Ahuatl
INTRODUCCION
El directivo médico actúa en un medio social que conoce por sus vivencias, sentido común, ideología y por su sistema de valores. Su conocimiento del medio lo expresa verbalmente y sus opiniones las manifiesta con seguridad e independencia; los aspectos novedosos los adiciona a ese conjunto. Con todo lo valioso de ese conocimiento, es deseable hacer un esfuerzo para organizar esas experiencias, que le permita apreciar con claridad los problemas sociales, en particular aquellos que afectan la salud de la población, no sólo con un propósito inmediato, que en ocasiones es requerido por su trabajo, sino más bien para ampliar sus perspectivas de lo posible.
En esta unidad didáctica vamos a discutir algunas de las características sociales, culturales y económicas que son comunes a los países en vías de desarrollo; desde luego, sin esperar que cada una de ellas está presente en el contexto del participante.
Los estudios sociales y económicos son condicionados por la sociedad en que vivimos, y de modo más directo por el sistema político de cada país o región. No hay sistema de salud que sea diferente al sistema político en el que funciona.
Los estudios interdisciplinarios para conocer la situación de los países en vías de desarrollo son recientes y en número limitado. En muchos casos con un interés particular del investigador o de su patrocinador. En efecto, hasta hace unos lustros los investigadores sociales y económicos pretendían que sus proposiciones generales fueran válidas para todo tiempo, lugar y cultura. Esa idea era reforzada por la carencia de datos empíricos sobre la realidad social de esos países. Todo saber, como toda ignorancia, tienden a ser oportunistas.
Los problemas no son exclusivamente sociales, económicos, administrativos, o políticos. Todos éstos interactúan entre ellos y con otros factores, que en cada caso particular deben ser identificados para estudiarlos como un todo; después en cada una de sus partes y finalmente volverlos a reunir en forma no aditiva, sino interdisciplinaria.
El estudio de los problemas sociales, económicos o políticos está determinado por los valores del investigador. No hay ciencia social, económica o política "desintegrada"; nunca ha existido, no existirá. Todos tienen una orientación política, en el sentido del cambio social deseable, que habitualmente es una tarea ardua y difícil debido a que en los países en desarrollo existen grandes iniquidades educativas, económicas y sociales, apreciadas por una baja participación de la comunidad; y acompañada de una resistencia pasiva frente a decisiones políticas en las que no tomaron parte. Las instituciones de salud han logrado distintos tipos de participación, principalmente en el medio rural o en poblaciones pequeñas. La colaboración es más clara en unidades de atención médica ambulatoria y más problemática en el caso de hospitales, debido a sus características tecnológicas.
La heterogeneidad de la sociedad en países en desarrollo es muy grande y por lo mismo, viven vidas muy diferentes, con la consiguiente concepción distinta del mundo que habitan, dominada por valores tradicionales y a menudo sancionados por la religión. La familia nuclear desea ser atendida siempre en hospitales, aún por problemas banales; otros grupos aceptan bien la atención ambulatoria.
Las ideas modernizadoras habitualmente son aditivas y se superponen a conceptos muy arraigados, por lo que la racionalidad, la productividad, el desarrollo, los niveles de vida, la nivelación social, la democracia política, la independencia nacional y económica, son interpretadas de manera individual y fragmentaria, según la posición que cada persona ocupa en la sociedad.
En el discurso político se invita a una ruptura con la tradición, en la que exista coordinación de acciones políticas, tecnológicas y laborales para mejorar el nivel de vida, lo cual presupone una comunidad unida e integrada; conceptos racionales que son reinterpretados por la población, que en general se muestra escéptica, a no ser que se le reconozcan su participación, cooperación y posibilidades reales de mejorar, las que se tienen que expresar en forma clara y directa, con resultados visibles a corto plazo.
Los estudiosos de los problemas socio-políticos de los países en desarrollo frecuentemente se refieren al hecho de que las medidas decididas por el gobierno no se aplican de un modo coactivo porque las autoridades son reacias a imponer obligaciones a la población. Se justifica con la llamada “planificación democrática” que es un procedimiento basado en la cooperación y la responsabilidad compartida de comunidades locales o regionales, por lo que no se requiere de la coacción. A ésta última se le presenta como una práctica de países satanizados por los planificadores. El problema real es que el éxito de la planificación depende de la obligación de diferentes grupos para cumplir con lo prescrito, asignando reconocimientos y sanciones explícitas a los actores, según cumplan o no con sus responsabilidades. Este concepto es de difícil aplicación en la atención médica, aún en países industrializados, pues los profesionales de la medicina reclaman relaciones especiales o privilegios, que si bien han sido reducidos en los últimos años, aún son importantes debido a la fortaleza de sus organizaciones profesionales.
La idea de subdesarrollo o de retraso equivalen a un supuesto de que los países industrializados y ricos vivieron, tiempo atrás, en condiciones comparables a las que existen en la actualidad en los países en vías de desarrollo. Supone, también, que el entorno del mundo actual es idéntico al de uno o dos siglos antes en el mundo industrializado, por lo que, se deduce, hay que seguir los mismos pasos.
Sin embargo, es necesario un estudio más crítico para definir cuáles son los factores favorables y cuáles las limitantes para decidir el mejor camino a seguir. Esta idea es aplicable al sistema de salud, que no debe copiar modelos de otros países acríticamente. Afortunadamente, algunos países de América Latina han tenido el talento de desarrollar sus propios sistemas de salud como parte de su proceso social y político. Este enfoque no está exento de riesgos, los cuales son captados claramente por los planificadores, que proclaman la necesidad de cambios sociales y económicos radicales, pero al desarrollar medidas concretas, las proponen con una gran cautela para no chocar con el orden social tradicional.
El aumento de habitantes en el siglo XX es radicalmente diferente a lo que sucedió en los países desarrollados en los siglos XVIII y XIX; el abandono de las zonas rurales y el aumento rápido de la población urbana, en alta proporción habitando zonas marginadas; el bajo ingreso mantiene bajo el nivel de vida y por tanto la eficiencia en el trabajo; el flujo de capitales bajo la forma de ayudas y créditos, con su contraparte, la deuda externa o interna; el bajo rendimiento de la agricultura tradicional frente a la tecnificada; la fragmentación de la propiedad, en gran medida por el crecimiento demográfico, que disminuye la productividad; los medios masivos de comunicación generalmente orientados a intereses egoístas; el aumento del subempleo, en el que los trabajadores ejercen funciones ineficientes para la sociedad; la ineficiencia administrativa con excesivo número de trabajadores para alcanzar objetivos modestos, que se manifiesta por duplicación de funciones y el paso de documentos por una cadena de empleados.
Sin duda podríamos seguir aumentando la lista, pero no es ese el propósito. Con los datos anotados es fácil percibir que existe un círculo vicioso en el que la enfermedad, la pobreza, la baja productividad, el sistema social de la propiedad, la falta de saneamiento, la sobrepoblación, el retraso en los proyectos por burocratismo excesivo, capital escaso, mano de obra abundante y barata, baja educación, pobre disciplina, etc., dan un efecto de potencialización interactiva que en conjunto producen un bajo nivel de vida.
En economía se le llama nivel de vida a la suma de bienes y servicios regularmente consumidos por el habitante medio en un país determinado. El ingreso individual es un indicador del nivel de vida y si éste mejora, se supone que lo harán las condiciones restantes, en particular el esfuerzo dedicado al trabajo y su eficiencia. Los expertos señalan que al ser más eficiente el trabajo, la productividad aumentará y entonces se llegará a un efecto de causación circular deseable.
El ingreso individual se divide en aquél que se gasta en el consumo y el que se ahorra o invierte. En los países en desarrollo esta última parte prácticamente no existe, y el ingreso dedicado al consumo es bajo, lo que, aunado a una deficiente educación, produce una pobre salud falta de vigor y rechazo al trabajo. En estas condiciones, el ocio es altamente valorizado, porque es poco más lo que se puede ganar con el trabajo. El ingreso de los profesionales en países desarrollados es tres o cuatro veces mayor que el de un obrero; en los países en desarrollo puede llegar a ser de 20 veces, pero hay que considerar el bajo salario de la gran mayoría de los trabajadores.
La falta de educación y los medios de comunicación masiva, especialmente la televisión, inducen a la población al consumo excesivo de alcohol, cerveza, tabaco, refrescos y comida “chatarra” de bajo nivel nutritivo. La falta de controles y sanciones da lugar a la venta de artículos más caros, de peso incompleto y frecuentemente adulterados.
La proporción que dedica la población de países en desarrollo a la compra de alimentos puede llegar a ser hasta del 70% de sus ingresos, en tanto que los habitantes de los países industrializados sólo usan entre un 30% y un 40%. A este respecto también es importante señalar que las calorías o proteínas consumidas por los países industrializados equivalen a un 50% o 60% más de lo que consume una persona de un país en desarrollo. Esta situación tiene un alto grado de relación con la educación, particularmente de la madre, que en un buen número de casos hace esfuerzos para proporcionar comida suficiente y agradable a un costo aceptable.
La monotonía de la dieta ha sido poco estudiada, pero se percibe que en países pobres, particularmente en las zonas rurales, es mayor que en otras áreas de mayores recursos, lo que da por resultado menor apetito. Esto puede deberse a que los cultivos agrícolas no son muy variados. Además, una dieta monótona no proporciona el equilibrio alimentario necesario.
Al monocultivo y sus riesgos de malas cosechas en un año dado, se agregan problemas de almacenamiento y transporte, pero también el desconocimiento del valor nutritivo de distintos alimentos, hecho que puede mejorar si funcionan adecuadamente los grupos de educación o promoción para la salud.
La monotonía también se observa en la forma de vestir, aunque en este caso ha habido cambios importantes para ciertos grupos sociales debido a la televisión y al cine.
La vivienda consiste, en un por ciento alto, de casas mal construidas, con pobre ventilación e iluminación, con deficientes tomas de agua potable y drenaje, que no toman en cuenta la eliminación de basura, mobiliario exiguo y espacios limitados que condicionan hacinamiento. En las zonas rurales se agregan a esta situación pisos de tierra y la presencia de animales domésticos compartiendo el espacio. Pero el mayor problema es el destino de las excretas. También en este caso es importante el papel de la promoción o educación para la salud.
La educación en general es fragmentaria y se dirige a mantener las tradiciones y el poder de ciertos grupos.Se le da importancia mayor a la capacitación para trabajos específicos, con el riesgo de que la persona capacitada no encuentre trabajo y quede como una mano de obra disponible. pero con la consiguiente frustración. Hay intereses que tratan de extender este tipo de capacitación a las universidades, evitando que sean centros de adquisición de conocimientos universales, de reflexión y discusión de problemas nacionales multidisciplinarios. No obstante, en el caso de la medicina, particularmente la de tipo familiar o general, la pediatría, la medicina interna, los que se dedican a tratar urgencias de cualquier tipo, los especialistas en salud pública y otras, siempre tendrán un interés en la comprensión del mundo que los rodea.
La planificación para el desarrollo pretende ser un instrumento que partiendo de una teoría, va a lograr una integración coherente de los elementos estudiados para cambiar la realidad en forma eficaz por medio de la acción política, ya que el desarrollo puede ser promovido o acelerado mediante la intervención gubernamental. De esta manera la planificación es racional en su enfoque o intervencionista en su aplicación.
La planificación, como idea básica de la modernización, es habitualmente optimista y paternalista. Esta última cualidad se ha heredado de los tiempos coloniales y se manifiesta por las expectativas de lo que es capaz de hacer el funcionario público y la aceptación comunitaria de que ellos son los responsables de organizar las actividades de la población.
La planificación se enfrenta a problemas muy importantes, pues pretende disminuir el poder de las grandes empresas, de los negociantes que buscan beneficios rápidos, y de otros grupos que no quieren perder nada que afecte a su situación actual. La respuesta es la conciliación constante de intereses opuestos que depende de la habilidad política del responsable. Así, se convierte en fundamentalmente programática a partir de un todo complejísimo; la diferencia con los países industrializados es que en éstos, generalmente es "ad hoc" parcial y fragmentaria, dirigida a problemas concretos, por lo que se pueden apreciar los resultados, lo que es muy importante para dar seguridad y confianza a todos.
En el sector salud y particularmente en la atención médica, se debe ser cuidadoso en la planificación de los servicios, tratando de evitar enfrentamientos con los grupos de poder, ya que el directivo médico rara vez podría tener éxito en una lucha de este tipo.
Una rápida transformación es tan necesaria como difícil de conseguir, porque depende fundamentalmente de la capacidad de un líder, pero el problema de éstos, es que sólo se identifican hasta que han conseguido el éxito. En la actualidad hay varios países de América Latina que tienen un líder reconocido por su población a nivel nacional y varios más en el sector salud. Si la población identifica al directivo médico como una persona comprometida en forma auténtica con sus problemas de salud, es probable que lo reconozcan como un líder para solucionar sus problemas.
Cuando se escoge la vía democrática y la participación de la comunidad, se parte del supuesto de que hay un sentimiento y una comprensión social que les permitirá identificar sus propios problemas. Durante años se ha hablado que los pueblos de América Latina tienen una mayor conciencia social y una auténtica identidad de intereses comunes; sin embargo, estudios actuales hacen notar que la visión de los problemas es individual y se relaciona con experiencias recientes de la persona o de su familia, por lo que ese legado de sentimiento comunitario, si existió en otras épocas, no es apreciable en la actualidad, ya que cada comunidad es un macrocosmos de poder económico, político y social.
La planificación es tradicionalista e intervencionista y pretende que los problemas sean identificados por cooperación comunitaria y el autogobierno sin que se modifique la estructura económica y social. Sin los medios coercitivos que obliguen a cumplir con una disciplina social, es muy difícil obtener resultados positivos, por lo que, una vez más, los mejores instrumentos del directivo médico serán su talento y autenticidad.
La disciplina social es interactiva con la obligación y el cumplimiento. Para que esto suceda se debe estimular, fomentar, facilitar e inducir la producción, la inversión y el consumo; la educación para comprender y actuar sobre sus problemas; la asistencia técnica en diversos niveles, los subsidios, las exenciones fiscales y los créditos para mejorar la productividad y la exportación; el control de calidad de los productos, tanto de empresas privadas como públicas con precios adecuados; y el manejo racional de las importaciones. Paralelamente, se tienen que desarrollar algunos mecanismos para disuadir ciertos tipos de producción que no son útiles socialmente; restringir la emisión de valores que pueden repercutir en políticas inflacionarias, y la aplicación de impuestos justos a todos los segmentos de la población. Sin embargo, estas son acciones que le corresponden al gobierno federal y su logro depende de situaciones coyunturales. Si todo eso se alcanzara, la salud comunitaria mejorará.
Muchos de estos aspectos se aplican discrecionalmente, o sea por la decisión individual de una autoridad administrativa, hecho muy frecuente en países latinos que carecen de leyes o reglas definidas para no decidir en favor de personas o grupos con poder económico. El riesgo es que, en el mejor de los casos, se necesiten supervisores para lograr una operación efectiva, pero eso lleva a que los supervisores también tengan que ser supervisados, y la cadena burocrática se hace muy larga. La discrecionalidad también estimula la corrupción y los favoritismos para alcanzar beneficios económicos o políticos.
La corrupción es un tema que aparece en el discurso para preparar la llegada de regímenes autoritarios, pero sus mecanismos no son temas de investigación. Su funcionamiento intrínseco es poco conocido, excepto por ejemplos aislados, o por el castigo a un funcionario, generalmente de bajo nivel, terminando como una parte del folklore nacional. También en este caso las generalidades no son aplicables al sector salud.
Otra característica de los funcionarios públicos de países en desarrollo es su lealtad hacia ciertos grupos, el partido político, hacia su familia, a grupos religiosos, etc., más que a la comunidad. Estas lealtades alientan el nepotismo y la laxitud ética.
Durante mucho tiempo, los países colonialistas defendían la tesis de que la ociosidad y la ineficiencia de los nativos, así como su negativa a buscar empleos asalariados, era una expresión de su falta de ambición, de una mentalidad de mera subsistencia, de irresponsabilidad y de su preferencia por una vida aletargada, pues sólo así eran felices, incluso más que los europeos. Todo ello porque eran diferentes a los europeos que sí tenían esas características, lo cual les obligaba a tener que "llevar encima la carga de gobernar a los que no podían hacerlo por sí mismos". Esta idea prevalece en la actualidad, como una racionalización o justificación para explicar las desigualdades existentes en los países en desarrollo. El directivo médico tiene que reflexionar y discutir este tema con colaboradores o amigos, para actuar en la forma más positiva posible con el personal que trabaja bajo su mando.
El desempleo y el subempleo son considerados en la visión colonialista como voluntarios. Por el contrario, los estudios sociales modernos los ubican en el polo opuesto, es decir como involuntarios, por lo que esta reserva de mano de obra se puede poner a funcionar si hay oportunidades de trabajo. Los puntos intermedios entre estos polos, están ausentes en la discusión académica.
La ociosidad en gran escala no se puede explicar por un solo factor. En el caso del campesino se le ha ligado a los ciclos agrícolas pero se ha olvidado la importancia que tienen las fiestas y ceremoniales a las que se les dedica mucho tiempo para prepararlas, mucho dinero y trabajo para confeccionar o comprar ropa, adornos y consumo de alimentos, droga y alcohol. Muchas de estas actitudes son dañinas para la salud, pero el papel del directivo es muy delicado, pues si pretende un cambio tiene muchas probabilidades de fracasar y prácticamente ninguna de lograrlo, pues las tradiciones son muy poderosas.
En algunas zonas las condiciones climáticas externas, principalmente por calor, bajos niveles de nutrición y de salud, aunadas a una carencia de estímulos para trabajar de manera eficiente, llevan a temporadas largas de ocio, pues el ingreso necesario se ubica al nivel de mera subsistencia.
La planificación para el desarrollo debiera tomar como base el factor humano, buscando que al ser más productivo se le pueda retribuir mejor y aumentar así su nivel de vida. Los apoyos serán tecnológicos y de capital, pero sobre todo, de actitudes.
Así como hay grupos que intentan mejorar la situación social, hay otros que obtienen beneficios de las cosas tal y como son en la actualidad.
En la era colonial los gobiernos eran opuestos a interferir en las vidas y las costumbres de las poblaciones relacionadas con el trabajo productivo, pues ello favorecía a sus intereses, lo que dio paso a la política conocida como “laissez faire” (dejar hacer). Pero en nuestra realidad actual no hay razón para conducirse en pasivamente, sino actuar con decisión hacia metas sociales, particularmente aquellas relacionadas con la mejor salud de la población a nuestro cuidado.
EPILOGO
Se han revisado una serie de conceptos para explicar algunas realidades de países en desarrollo. Muchos de los conceptos son dolorosos, pero si existen, hay que enfrentarlos; si no están presentes, qué bueno, y seguramente eso sucede en el campo de la salud frecuentemente. Lo único que no podemos aceptar es la política de ocultarnos la realidad a nosotros mismos. Hay mucho por hacer en bien de la salud de la población de América Latina.
Muchos, o todos los comentarios hechos en este artículo son conocidos de la mayoría de los directivos de salud, aun si no están presentes en su sitio de trabajo. Si aquí se han escrito es recordando aquella idea que dice así. "Hay cosas que por sabidas se callan; y por calladas se olvidan".
BIBLIOGRAFIA
1. Myrdahl, Gunnar. La pobreza de las naciones. Ed. Siglo XXI. México.
2. García, Juan César. "Medicina y Sociedad. Las corrientes de pensamiento en el campo de la salud". Educ.
Med. _Salud. 17:4. 1983. pags. 379 - 392.
3. Frenk, Julio; Bobadilla, José Luis; Sepúlveda, Jaime; Rosenthal, Jorge; y Ruelas, Enrique. Investigación en
Salud Pública. Centro de Investigación en Salud Pública. México, D.F. 1986.
