ANALISIS DE RIESGO
Dra. Annamaría Ahuatl
INTRODUCCION
Los riesgos de los grupos humanos de enfermar y morir, así como las causas e interdependencias de los fenómenos de la salud, han sido estudiados utilizando diversas técnicas de análisis epidemiológicos.
Una de ellas, conocida bajo el nombre de análisis de riesgo, se desarrolló por el estudio de los factores que condicionan la ocurrencia y evolución de las enfermedades crónicas. El reconocimiento de que casi todos los procesos de salud y enfermedad de una población obedecen a causas múltiples y de que éstas derivan tanto de las condiciones culturales, sociales y económicas como de las características físicas y biológicas de los individuos y su ambiente, ha llevado a extender el uso del análisis de riesgo al estudio de todo tipo de problemas, crónicos y agudos, incluyendo los accidentes y las enfermedades infecciosas.
En su concepto más usual, el riesgo se define como el peligro o la contingencia de un daño. En epidemiología y salud pública "riesgo" se define en un sentido teórico y estadístico como la probabilidad de que ocurra un fenómeno indeseado o daño; este daño se refiere a la ocurrencia de la enfermedad, sus complicaciones y la muerte. Si el daño se refiere a una enfermedad se calcula a través de las tasas de incidencia y prevalencia y si el daño se refiere a la muerte se calcula como tasa de mortalidad. Por ejemplo; si las enfermedades del sistema circulatorio ocupan el primer lugar como causa de muerte, y el riesgo de morir por una de estas causas en 1982 era de 10. 8 x 10 000, el riesgo que tiene la población de morir por esa causa es de 0.00108.
En epidemiología “factor de riesgo” es todo factor, característica o circunstancia que coexiste con el riesgo y que va acompañado de un aumento de la probabilidad de que ese daño ocurra, sin prejuzgar si el factor en cuestión es o no una de las causas del daño aún cuando su identificación haya sido motivada por una sospecha de causalidad. Esto implica que una característica o circunstancia se convierte en un factor de riesgo cuando existe una asociación estadística, que puede ser o no causa, entre la presencia de esa característica y la ocurrencia del daño. La existencia de la asociación es condición necesaria y suficiente para que la característica sea considerada un factor de riesgo pero no es suficiente para demostrar la causalidad. Por ejemplo; decir que la característica “sexo masculino” es un factor de riesgo para morir por accidentes si se tienen de 15 a 24 años, significa que el riesgo de los hombres de ese grupo de edad de morir por esa causa es mayor que el de las mujeres, lo que no implica que el sexo sea la causa de esta diferencia.
Cuando una característica es “sospechosa” de ser la causa de una enfermedad dada, se investiga primero si existe o no una asociación estadística entre esa característica y la enfermedad. Una vez comprobada la existencia de dicha asociación, la característica pasa a llamarse “factor de riesgo”.
UTILIDAD
Para el directivo de la atención médica es de gran utilidad identificar los problemas de salud más graves y los grupos de población expuestos a riesgos más elevados de enfermar o de morir. Si además se identifican los factores de riesgo se cuenta con una información suficiente socio-cultural, política, económica, tecnológica y del contexto, se podrá decidir la conveniencia de establecer coordinaciones y negociaciones intersectoriales para orientar la asignación y aumentar la eficiencia del total de recursos. Al vigilar a esos grupos vulnerables se establecerá un diagnóstico y tratamiento precoz que contribuirá a reducir la duración de las complicaciones, la letalidad, y por lo tanto los costos de la atención médica.
RIESGO RELATIVO Y RIESGO ATRIBUIBLE
Ultimamente se han generalizado los términos "riesgo atribuible" y "riesgo relativo", para señalar los resultados de comparar dos grupos, uno de los cuales estuvo expuesto a un factor supuestamente causal y el otro no.
Entendemos por riesgo relativo al riesgo en el grupo expuesto dividido entre el grupo no expuesto y representa la intensidad con que presenta el fenómeno como resultado de la exposición a la supuesta causa. Por ejemplo; en el ejemplo de cohortes que sugirió Gregg y que fue realizado por Liberman en Suecia en 1951 para relacionar la incidencia de resultados anormales en los recién nacidos: abortos, muertes neonatales, anomalías congénitas o inmadurez en los productos de las mujeres que contrajeron rubéola durante su embarazo y en las que no se presentó esa enfermedad. Los resultados del estudio mostraron que la incidencia de anomalías congénitas, abortos y muertes neonatales en 1.067 hijos de madres que habían tenido rubéola durante el embarazo fue de 25%, en comparación con 2.452 niños de madres que no habían tenido la enfermedad; en ellos la incidencia fue de 7,5%. Por lo tanto el riesgo relativo fue de 2517,5 - 3,3; es decir, el riesgo que tuvieron las madres que padecieron rubéola en el segundo mes de embarazo de dar a luz un niño con alguna de esas patologías fue 3,3 veces mayor comparado con madres que no la padecieron.
El riesgo atribuible se obtiene restando a la tasa del grupo expuesto la del no expuesto y mide el exceso del efecto producido por la supuesta causa; en el ejemplo que hemos utilizado, sería 25 - 7,5 = 17,5, como esta cifra no nos informa con claridad, es mejor calcular el riesgo atribuible en porcentaje y así se podría conocer la proporción del riesgo en personas expuestas sobre las que no tuvieron la rubéola en el segundo mes, que fue de 70%. 25 - 7,5/25 x 100 - 17,5/25 x 100 - 70%; este último por ciento significa que si la rubéola se hubiera eliminado por completo durante el segundo mes del embarazo, estas anomalías se podrían haber evitado en el 70% de los niños nacidos de esas madres. El concepto de riesgo atribuible tiene utilidad aplicativa en la evaluación de la efectividad de los programas preventivos.
Otra medida de riesgo usada principalmente en las enfermedades transmisibles es la tasa de ataque secundario. Se refiere al riesgo que corre un grupo bien delimitado (por ejemplo los miembros de una escuela, de un internado, de una fábrica, etc.) de adquirir determinada enfermedad transmisible como consecuencia de la fuente original de infección en caso primario. Al relacionar los casos secundarios (los que ocurren a partir del primario) con la población expuesta, se produce la tasa de ataque secundario referida por lo general a cien.
Otra medida de riesgo es el riesgo absoluto, se calcula dividiendo casos con historia de exposición entre la suma de casos y controles expuestos a dicho factor por cien, esta medida mide la posibilidad de enfermar que tuvo la población estudiada.
Los autores actualizados están todos de acuerdo que los estilos de vida son factores de riesgo de enfermedad. Alain Dever divide las condiciones en tres: 1) riesgos del ocio; 2) patrones de consumo; 3) riesgos ocupacionales. Del primer grupo podemos mencionar la falta de recreación, la cual se asocia fuertemente con hipertensión y enfermedad coronaria; la falta de ejercicio que agrava las enfermedades del corazón lleva a la obesidad y como resultado una falta total de condición física.
Respecto a los patrones de consumo, éstos incluyen la sobrealimentación que lleva a la obesidad y sus consecuencias; el consumo de colesterol contribuye a la enfermedad cardiovascular; el alcoholismo lleva a la cirrosis hepática; el tabaquismo genera enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica, enfisema), cáncer del pulmón y agrava la enfermedad cardiovascular; la adicción a fármacos y drogas puede generar suicidios, homicidios, mal nutrición, accidentes, ostracismo social y ataques agudos de ansiedad; la ingestión abundante de glucosa (azúcar) contribuye a la génesis de caries dental, obesidad e hiperglicemia, con todos sus efectos concomitantes.
Los riesgos ocupacionales son más difíciles de identificar, por ejemplo las presiones de trabajo llevan a estrés, ansiedad y tensión, que a su vez pueden causar enfermedades, tales como úlcera péptica e hipertensión.
Otros hábitos (difíciles de categorizar) como conducir mal un automóvil pueden producir accidentes. Si se identifican algunos de los estilos de vida antes mencionados, habría que considerar los riesgos y estimular las acciones pertinentes para su posible corrección
En países donde se tienen estadísticas precisas, es útil definir los factores de riesgo con esas medidas por cada unidad (que puede ser un sector, un departamento o estado, o una región) y establecer cuáles son las enfermedades causantes de las mayores tasas de morbilidad y mortalidad. Puede ser útil llevar a cabo una encuesta para obtener el punto de vista de la población sobre los problemas que los afectan y poder incluir en los riesgos cierto tipo de patología que no reflejan las estadísticas. Por ejemplo, en una encuesta realizada en Vasterbotten, Suecia, por Mans Rosén, se reveló que el mayor problema de salud percibido por la población se refería a enfermedades del sistema músculo-esquelético, del oído y enfermedades reumáticas sentidas como problema fundamental por su duración, mientras que los expertos del sistema de salud al analizar las estadísticas sólo habían determinado como el mayor problema las enfermedades cardiovasculares. Este es un claro ejemplo de la utilidad de preguntar a la población su opinión, antes de establecer programas. Cuando se analizan los problemas con este enfoque se debe establecer para cada uno la distribución regional y las variaciones pertinentes entre los diferentes grupos de población según características determinadas previamente, por ejemplo: socioeconómicas, etarias, culturales, etc. En ese mismo país, cuando se analizaron las enfermedades cardiovasculares, confirmaron que el grupo de estrato socioeconómico más bajo era el de mayor riesgo, por sus pobres condiciones de salud general, atribuibles a su bajo ingreso económico y bajo nivel de escolaridad; grupo generalmente constituido por extranjeros y por personas que vivían solas.
Un índice importante que se usa en Suecia para determinar las poblaciones en mayor riesgo es el “promedio de años de vida perdidos”, conocido por sus iniciales en inglés como PYLL, (potencial years of life lost); este se calcula en base a tasas de mortalidad en cada grupo de edad por determinado padecimiento.
Un método ideado por la autora de esta unidad didáctica para calcular este índice, se describe a continuación.
Se ponen columnas referidas a mortalidad por un determinado padecimiento según grupos de edad y años perdidos en cada grupo, tomando como referencia la esperanza de vida determinada para el país. Supongamos que la esperanza de vida es 70 años.
En cada grupo de edad se toma el límite máximo y se resta de la esperanza de vida. El resultado equivale al número de años perdidos, los que se multiplican por la tasa de mortalidad específica; esto nos da un índice que entre más alto denota mayor riesgo; si los datos estadísticos son muy precisos, no será necesario utilizar el límite máximo de edad de las variables continuas, sino la edad exacta. Sin embargo, poco ganaríamos con esta precisión, que por lo demás, puede ser muy cara de obtener.
Veamos un ejemplo:
Esperanza Grupos de Edad años que se
perdieron (a) tasa mortalidad
específica (b) índice de vida
70 menos 20 a 25 años - 45 x 5 x 100,000 - 225
70 menos 25 a 30 años - 40 x 9 x 100,000 - 360
70 menos 30 a 35 años - 35 x 15 x 100,000 - 525
70 menos 35 a 40 años - 30 x 18 x 100,000 - 540
70 menos 40 a 50 años - 20 x 22 x 100,000 - 440
70 menos 50 a 69 años - 1 x 25 x 100,000 - 25
* Restar de la esperanza de vida el límite máximo del grupo de edad
** Multiplicar por 1, para que el resultado no sea 0.
Se suma la columna de a por b y el total se divide entre la diferencia de la edad máxima de la esperanza de vida (70) y la edad en que se inicia la información sobre mortalidad.
Si este método se aplica a diferentes regiones, podremos saber cuáles son las que presentan los mayores riesgos y pasar a la siguiente etapa recomendada por Rosén:
• Obtener el máximo de conocimientos acerca de los factores condicionantes.
• Investigar estos factores condicionantes en la población.
• Identificar las relaciones causales entre los factores de riesgo y la mortalidad por esa causa, prestando particular interés a los cambios en el tiempo y su efecto sobre la mortalidad para verificar la asociación causal.
Si se identifican con certeza los datos de la asociación, se pueden diseñar estudios prospectivos. De particular interés es el que llevó a cabo Framingham en los años cuarenta respecto a la enfermedad cardiovascular y su relación con los hábitos tabáquicos, la presión sistólica alta y los altos niveles de colesterol en sangre. Corroboró que la presencia de cualquiera de esos tres factores aumenta dos veces la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular si se compara con los que no fuman, tienen presión sistólica normal y niveles adecuados de colesterol en sangre. Pero si coexisten los tres factores de riesgo, la probabilidad aumenta hasta 20 veces. Al aplicar estos conceptos en una población de Suecia se apreció que un hombre de 50 años que fuma 25 cigarrillos diarios, con 8.5 miliosmoles de colesterol sérico por litro y presión sistólica de 180mm de mercurio, tiene el 40% de probabilidades de tener un infarto del miocardio dentro de sus próximos diez años de vida.
En el mismo estudio concluyeron que el principal riesgo respecto a la enfermedad isquémica del corazón es el alto nivel sérico de colesterol, atribuible fundamentalmente a la ingesta de ácidos grasos saturados; aunque no es posible restarle importancia a los factores hereditarios y a otros factores, tales como la obesidad. la vida sedentaria, el consumo de sal, el abuso de alcohol, la falta de minerales en la dieta, el desempleo, el ambiente de trabajo y otros de estrés.
Aquí se utilizó como ejemplo la enfermedad cardiovascular, pero es evidente que el concepto de riesgo se puede aplicar para estimar probabilísticamente la presencia de muchas enfermedades.
0205..1 Reúnase con sus colaboradores inmediatos y con un epidemiólogo para discutir el tema del
Riesgo. Defina si es aplicable al estudio de problemas de salud en su unidad de trabajo.
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